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Reservaciones - Ficha de Reserva

Por favor, complete todos los datos que aquí se piden. Se debe completar una ficha por cada miembro de la expedición.
Gracias por su tiempo.
a) Datos Personales
Nombre y Apellido:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa)
Nacionalidad:
Nro. de Pasaporte:
Domicilio completo:
Número de Teléfono: (coloque código de país y ciudad)
Dirección de e-mail:
Profesión:
 
b) Datos de Contacto en Casos de Emergencia
Contacto Nro. 1  
Nombre y Apellido:
Teléfono: (coloque código de país y ciudad)
Dirección de e-mail:
Contacto Nro. 2  
Nombre y Apellido :
Teléfono: (coloque código de país y ciudad)
Dirección de e-mail:
c) Datos Médicos
1. ¿Cuál es su altura y peso?
2. Grupo Sanguíneo:
3. ¿Está Ud. realizando algún tratamiento médico? Explique
4. ¿Toma Ud. algún medicamento en forma regular? Especifique
5. ¿Ha sufrido ud. algún edema pulmonar o cerebral?
6. ¿Tiene Ud. algún problema de rodillas, espalda o pecho?
7. ¿Ha tenido Ud. problemas en la altura en alguna de sus experiencias previas?
8. ¿Posee Ud. alguna limitación física o condición especial?
9. En caso de sexo femenino ¿Esta Ud. embarazada?
10. ¿Ud. fuma? ¿Qué cantidad y con que frecuencia?
11. ¿Realiza Ud. actividad física frecuentemente? ¿Que tipo de actividad?
12. Posee algún tipo de Alergia:
13. ¿Sufre o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades: asma, diabetes, problemas cardíacos, epilepsia, úlceras u otra?
d) Datos de Alimentación
Vegetariano: (los menúes vegetarianos tienen un costo extra)
Posee algún tipo de comida restringida:
e) Datos sobre su Expedición
Tipo de expedición a contratar:
Desea tomar el Programa de Aclimatación Extendida (PAE)?
Fecha de inicio de la expedición:
Fecha de Arribo a Mendoza:
Compañía y nro. de Vuelo:
Fecha de Partida de Mendoza:
Compañía y nro. de Vuelo:
f) Observaciones
Describa su experiencia en Montañismo:
Observación o comentario que Usted desee agregar:
Cómo conoció acerca de nuestra empresa?
g) Términos y Condiciones de Prestación del Servicio
 
  Cuando usted envía su Ficha de Reserva se entiende que la misma tiene carácter de Declaración Jurada y Aconcagua Expeditions.com entiende que Ud. ha analizado, comprendido y acepta los Términos y Condiciones de Prestación del Servicio detalladas en la presente Ficha.

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Aconcagua Expeditions - Acomara
ACOMARA
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Mendoza - Argentina
E-mail: info@aconcaguaexpeditions.com
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(0261) 154854084 (inside Argentina)
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