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Reservação - Ficha de reserva

Por favor, complete todos os dados aqui solicitados. Deve ser preenchida uma ficha por cada membro da expedição.
Obrigado por seu tempo.
a) Dados Pessoais
Nome e Sobrenome:
Sexo:
Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Nacionalidade:
Nro. de Passaporte:
Endereço completo:
Número de Telefone: (coloque código de país e cidade)
Endereço de e-mail:
Profissão:
 
b) Dados de Contato em Caso de Emergência
Contato Nro. 1  
Nome e Sobrenome:
Telefone: (coloque código de país e cidade)
Endereço de e-mail :
Contato Nro. 2  
Nome e Sobrenome:
Telefone: (coloque código de país e cidade)
Endereço de e-mail :
c) Dados Médicos
1. Qual é sua altura e peso?
2. Grupo Sangüíneo:
3. Está realizando algum tratamento médico? Explique
4. Toma algum medicamento em forma regular? Especifique
5. Sofreu algum edema pulmonar ou cerebral?
6. Tem algum problema de joelhos, costas ou peito?
7. Teve problemas na altura nalguma da suas experiências prévias?
8. Tem alguma limitação física ou condição especial?
9. No caso de sexo feminino Você está grávida?
10. Você fuma? Que quantidade e com que freqüência?
11. Realiza atividade física freqüentemente? Que tipo de atividade?
12. Tem algum tipo de Alergia:
13. Sofre ou sofreu alguma das seguintes doenças: asma, diabetes, problemas cardíacos, epilepsia, úlceras ou outra?
d) Dados de Alimentação
Vegetariano: (os menúes vegetarianos têm um custo extra)
Tem algum tipo de comida restringida:
e) Dados sobre sua Expedição
Tipo de expedição a contratar
eseja tomar o Programa de Aclimatação Estendida (PAE)?
Fecha de início da expedição:
Data de chegada a Mendoza:
Companhia e nro. de Vôo:
Data de Partida de Mendoza:
Companhia e nro. de Vôo:
f) Observações
Descreva sua experiência em Montanhismo:
Observação ou comentário que deseje agregar:
Como conheceu nossa empresa?
g) Termos e Condições de Prestação do Serviço
 
  Quando você envia sua Ficha de Reserva entende-se que a mesma tem caráter de Declaração Juramentada e Aconcagua Expeditions.com entende que você analisou, compreende e aceita os Termos e Condições da Prestação do Serviço detalhados na presente Ficha.

 
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Aconcagua services
Aconcagua Expeditions - Acomara
ACOMARA
AconcaguaExpeditions.com

Mendoza - Argentina
E-mail: info@aconcaguaexpeditions.com
Phone: (++54-9-261) 4854084 / 4177231 (outside Argentina)
(0261) 154854084 (inside Argentina)
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