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     Réservations - Fiche de Réservation
 
   

Complétez SVP tous les renseignements demandés. À compléter une fiche par chaque membre de l'expedition.
Merci pour votre temps.


a) Renseignements Personnels
Prénom et Nom:
 
Sexe:
 
Date de naissance:
  (S'il vous plaît, utilisez le format dd/mm/aaa)
Nationalité:
 
Nro. de Passeport:
 
Domicile complet:
 
Numéro de Téléphone:
  (indiquez votre code de pays et ville)
Adresse e-mail:
 
Profession:
 

b) Renseignements de Contact en Cas d'Urgence
Contact Nro. 1
   
Prénom et Nom:
 
Téléphone:
  (indiquez code de pays et ville)
Adresse e-mail:
 
Contact Nro. 2
   
Prénom et Nom:
 
Téléphone:
  (indiquez code de pays et ville)
Adresse e-mail:
 

c) Renseignements Médicaux 
1. Quelle est votre hautur et poids?  
2. Groupe Sanguin  
3. Vous est en train de faire un traitement médical? Pouvez vous l'expliquer.  
4. Avez-vous besoin de médicaments spéciaux?  
5. Avez vous souffri œdème pulmonaire ou cérébrale?  
6. Avez vous problèmes de genoux, de dos ou poitrine?  
7. Avez vous eu problèmes d'altitude dans vos anterièures experiences?  
8. Avez vous quelque limitataion physique ou condition spéciale?  
9. En cas de être sexe femenine. Êtes vous enceinte?
 
10. Vous fumez? Quelle quantitié et avec quelle frequénce?
 
11. Vous faitez d'activité physique souvent? Qulelle type d'activité?
 
12. Possédez-vous un type d'Allergie?  
13. Vous souffrez ou vous avez souffri les maladies suivants: asthme. diabète, problèmes cardiaqués, épilepsie, úlceres au des autres?
 

d) Renseignements Alimentaires
Végétarien:
   (Les menus végétariens ont un coût supplémentaire)
Avez-vous une restriction pour un type spécial de repas?:
 

e) Renseignements sur votre Expédition
Type d'expédition à contracter:
 
Voulez vous prendre le programme d'acclimatation étendu (PAE)?
 
Date de commencement de l'expédition:
 
Date d'Arrivée à Mendoza:
 
Compagnie aérienne et nro. de Vol:
 
Date de Départ de Mendoza:
 
Compagnie et nro. de Vol:
 

f) Remarques
Décrivez votre expérience de Montagnisme:
 
Remarque ou commentaire que Vous désirez ajouterr:
 
Comment est-ce que vous avez connu notre entreprise?  


g) Termes et Conditions de Prestation du Service
 
   
Quand vous envoye votre fiche de reservation, la même a le charactère de declaration de vérité et Aconcagua Expeditions comprends qui vous avez analysé, compris et accepte les Termes et Conditions de Prestation du Service détaillés dans la fiche d'inscription.

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